غربالگری نوزاد
TBA
مادران باردار
Nipt
فرم شرح حال (بررسی اسیدهای ارگانیک ادراری)
مرحله
1
از
3
- مشخصات
33%
مشخصات
شماره پذیرش
نام و نام خانوادگی
(ضروری)
نام و نام خانوادگی
نام پدر
(ضروری)
نام و نام خانوادگی
شماره پذیرش
(ضروری)
نسبت خانوادگی والدین
جنسیت
(ضروری)
مرد
زن
سن
(ضروری)
سن شروع علائم بیماری
تاریخ مراجعه به آزمایشگاه
(ضروری)
MM slash DD slash YYYY
شماره موبایل
(ضروری)
تلفن ثابت
شماره تلفنی برای مواقعی که شماره شما در دسترس نبود وارد کنید
آدرس منزل
(ضروری)
آدرس دقیق محل مورد نظر برای نمونه گیری را وارد نمایید.
علائم بیمار
لطفا در صورتی که بیمار هر یک از علائم زیر را دارد آن را انتخاب و مشخص کنید آیا این علائم دائمی است یا مقطعی؛ در غیر این صورت خالی بگذارید
تاخیر حرکتی
مقطعی
دائمی
مشکل تنفسی
مقطعی
دائمی
استفراغ
مقطعی
دائمی
امتناع از غذا خوردن
مقطعی
دائمی
سکسکه
مقطعی
دائمی
مشکلات ماهیچه ای
مقطعی
دائمی
عدم وزنگیری مناسب
مقطعی
دائمی
حرکات غیر طبیعی
مقطعی
دائمی
بوی غیر طبیعی
مقطعی
دائمی
عدم رشد و نمو
مقطعی
دائمی
فلج
مقطعی
دائمی
مشکلات بینایی یا شنوایی
مقطعی
دائمی
عقب افتادگی ذهنی
مقطعی
دائمی
مشکل تکلم
مقطعی
دائمی
تشنج
مقطعی
دائمی
تورم اعضای داخلی (کبد-طحال و...)
مقطعی
دائمی
کما
مقطعی
دائمی
سابقه مرگ زودرس در خانواده
دارد
ندارد
سوابق
آزمایشهایی که بیمار تا کنون انجام داده است
داروهای مورد استفاده
نوع رژیم غذایی و دارویی
توضیحات
چکاپ عمومی
ازدواج
چکاپ تخصصی
ژنتیک
ورود | ثبت نام
ورود به سایت
ورود با رمز یکبار مصرف
فراموشی رمز عبور
ورود به سایت
کلمه عبور جدید
تغییر کلمه عبور
