غربالگری نوزاد
TBA
مادران باردار
Nipt
ثبت اطلاعات بیماران مشکوک به بیماریهای خونی
مرحله
1
از
3
- مشخصات
33%
اطلاعات مراجعه کننده
نام و نام خانوادگی
(ضروری)
نام و نام خانوادگی
تاریخ تولد
(ضروری)
MM slash DD slash YYYY
محل تولد
سن
(ضروری)
جنسیت
(ضروری)
مرد
زن
کد ملی
نوع نمونه
تاریخ نمونه گیری
(ضروری)
MM slash DD slash YYYY
ساعت نمونه گیری
ساعت
:
دقیقه
ق.ظ
ب.ظ
ق.ظ/ب.ظ
نام آزمایش درخواستی
شماره موبایل
(ضروری)
روش بررسی آزمایش
کیفی
کمی
در صورت درخواست کمی، حتما جواب کیفی ضمیمه شود.
جواب آزمایش کیفی
(ضروری)
حداکثر اندازه فایل: 1 MB.
اطلاعات تکمیلی
لطفا موارد زیر را با دقت تکمیل کنید
آیا قبلا این آزمایش را انجام دادهاید؟
بله
خیر
در صورتی که انجام دادهاید حتما نتیجه آزمایش ضمیمه شود.
جواب آزمایش قبلی
حداکثر اندازه فایل: 1 MB.
علت مراجعه
دستور پزشک
تشخیص اولیه بیماری
مانتورینگ درمان
نام بیماری
علائم مراجعه کننده
تعریق شبانه
خونریزی و کبودی
درد استخوانی
درد ناحیه شکم
خستگی مزمن
ضعف و بیحالی
احساس سیری زودرس
بیاشتهاییی
کاهش وزن
آزمایش خون (CBC) غیر طبیعی(جواب آزمایش ضمیمه شود)
جواب آزمایش CBC
حداکثر اندازه فایل: 1 MB.
سوابق دارویی
نام داروی مصرفی
تاریخ شروع مصرف
دوز اولیه دارو
تغییر دوز دارو
تاریخ تغییر دوز دارو
دوز مصرفی جدید
تاریخ قطع دارو
علت قطع دارو
داروی جایگزین
توضیحات
آیا قطع خودسرانه دارو یا فراموشی در مصرف دارو داشتهاید؟
بله
خیر
نام دارو، تاریخ قطع مصرف و مدت زمان قطع آن را در قسمت بعدی ذکر بفرمایید.
نام دارو، تاریخ قطع مصرف و مدت زمان قطع
در موارد درمان با داروی Imatinib، آیا سابقه انجام آزمایش ABL kinse domain Mutain(Imatinib Resistancce) را داشتهاید؟
بله
خیر
آیا تا کنون تست BCR-ABL (کمی و یا کیفی)، تست PML-RAR (کمی و یا کیفی) و یا هر تست مرتبط دیگیری مانند FLT3، NPM1، Jak2، CALR-MPI انجام دادید؟
بله
خیر
چکاپ عمومی
ازدواج
چکاپ تخصصی
ژنتیک
ورود | ثبت نام
ورود به سایت
ورود با رمز یکبار مصرف
فراموشی رمز عبور
ورود به سایت
کلمه عبور جدید
تغییر کلمه عبور
