فرم غربالگری سه ماهه

-لطفا توجه فرمایید این آزمایش فقط از هفته ۱۱ تا هفته 13+6 روز قابل انجام است.
-آزمایشات غربالگری در بارداری های بیشتر از دو قل ، حتی با وجود از بین رفتن یک قل قابل انجام نمی باشد.
و در موارد زیر به عنوان تست ارجح توصیه نمی شود: -در NT مساوی یا بیشتر از ۳/۵ میلی متر
-نسبت اندازه NT به CRL بیش از ۹۹% (۹۹ پرسنتایل) باشد.
-در مواردی که NT کمتر از ۳/۵ میلی متر و نسبت اندازه NT به CRL بیش از ۹۵% (۹۵ پرسنتایل) و کمتر از ۹۹٪ باشد.
-به دلیل اهمیت پرسشها لطفا کلیه سوالات را به صورت دقیق و واقعی تکمیل نمایید و از ذکر هر گونه موارد غیر واقعی مانند سن مادر باردار و خودداری نمایید چرا که تمامی این موارد در صحت نتیجه نهایی آزمایش تاثیر دارد
-ارائه کپی سونوگرافی NT برای نتیجه آزمایش الزامی می باشد.
-پس از زایمان برای اطلاع از سلامت نوزاد از سوی آزمایشگاه با شما تماس گرفته می شود.

مثال: 1370/08/08
مثال: 1402/09/09
مثال: 1402/09/09
مثال: 1402/09/09
مثال: 1402/09/09
مثال: 1402/09/09
رضایت آگاهانه
- در صورت مغایرت هفته بارداری اعلام شده در فرم با سونوگرافی ارائه شده به آزمایشگاه ملاک محاسبه سن بارداری سونوگرافی می باشد. اینجانب با تایید موارد فوق و اگاهی از اینکه این آزمایش قادر به شناسایی همه موارد بیماری نمی باشد و همچنین حدود5% مثبت کاذب دارد. موافقت خود را با انجام آزمایش اعلام می دارم.