پرش به محتوا
فرم پاتولوژی
لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.
نام و نام خانوداگی
*
کد ملی
*
نام پدر
*
سن
*
شماره ملی
*
موبایل
*
تلفن ثابت
آدرس محل سکونت
*
نام پزشک
*
تلفن پزشک
نوع فیکساتو
زمان و تاریخ نمونه برداری
شرح بالینی - وارد کردن شرح حال جسمانی ضروری میباشد
*
خلاصه ای از علائم بیماری مرتبط با بیماری
*
لطفا به موارد زیر توجه فرمایید.
*
متوجه شدم
۱ - در صورت انجام اقدامات پاراکلینیک مانند رادیولوژی سونوگرافی ماموگرافی MRI و ... ارائه خلاصه اقدامات و کپی نتایج به آزمایشگاه الزامی می باشد.
۲- در صورت درخواست مشاوره ارائه جواب قبلی به همراه لام وبلوک الزامی می باشد.
۳ - می نتیجه در صورت لزوم با انجام آزمایش IHC بر روی نمونه پاتولوژی موافق می باشم. میدانم تشخیص دقیق آزمایشات پاتولوژی گاهی نیاز به انجام IHC بر روی نمونه بیمار دارد. لزوم انجام IHC توسط پزشک پاتولوژیست آزمایشگاه و بعد از پذیرش بیمار مشخص می شود.
۴ - در صورتیکه ظرف نمونه فاقد اسم میباشد تایید میکنم نمونه ارائه شده به آزمایشگاه متعلق به ... .می باشد صحت موارد بالا مورد تایید اینجانب می باشد.
ارسال
ورود | ثبت نام
ورود به سایت
ورود با رمز یکبار مصرف
فراموشی رمز عبور
ورود به سایت
کلمه عبور جدید
تغییر کلمه عبور