پرش به محتوا
فرم پاپ اسمیر
لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.
لطفا مطالب زیر را مطالعه فرمایید
*
متوجه شدم
این آزمایش به منظور تشخیص زودرس سرطان دهانه رحم انجام میشود به علاوه در زمان انجام آن میتوان به التهاب دهانه رحم و عفونت های آن نیز پی برد رعایت چند نکته پیش از انجام آزمایش ضروری می باشد. از ۷۲ ساعت پیش از آزمایش از دوش واژینال شست و شوی داخل واژن با آب یا مواد ضدعفونی کننده پرهیز نمایید. از انجام تست در زمان قاعدگی اجتناب کنید ) به جز تین پرپ که در تمامی روزهای سیکل قاعدگی قابل انجام می باشد. بهترین زمان برای انجام پاپ اسمیر ۱۴ روز بعد از آخرین قاعدگی می باشد. از ۴۸ ساعت قبل از انجام آزمایش از تماس بدون کاندوم خودداری نمایید.
توجه به دلیل نمونه برداری واژینال این آزمایش جهت افراد باکره پرده بکارت ممنوع می باشد.
نام و نام خانودگی
*
کد ملی
*
سن
*
تاریخ LMP - اولین روز قاعدگی
*
تاریخ آزمایش پاپ اسمیر قبلی
نتیجه آزمایش
تاریخ آزمایش پاتولوژی قبلی
نتیجه آزمایش
تاریخ آزمایش HPV قبلی
نتیجه آزمایش
تاریخ سونوگرافی از رحم و تخمدانها
نتیجه سونوگرافی
سابقه جراحی و شیمی درمانی و رادیوتراپی
*
بله
خیر
در صورت جواب بله لطفا علت را توضیح دهید
استفاده از دارو های هورمونی (حاوی استروژن و پروژسترون)
*
بله
خیر
آیا در دوران شیردهی و یا بارداری می باشید؟
*
بله
خیر
کدام یک از علائم زیر را دارید؟
خونریزی بعداز نزدیکی
سوزش و خارش
زگیل تناسلی در خودتان یا همسرتان
زخم تناسلی
ترشحات عفونی
ارسال
ورود | ثبت نام
ورود به سایت
ورود با رمز یکبار مصرف
فراموشی رمز عبور
ورود به سایت
کلمه عبور جدید
تغییر کلمه عبور