فرم درخواست پاتولوژی، پاپ اسمیر و HPV

-- اطلاعیه مهم --

توجه : این فرم باید توسط مطب، به صورت کامل و دقیق پر شود! صحت اطلاعات جهت انجام آزمایشات الزامی است و در صورت مغایرت اطلاعات وارد شده مسئولیت به عهده خود شما می‌باشد.

Step 1 of 2

اطلاعات مطب

نام و نام خانوادگی شخصی که فرم را پر می‌کند
مطب/ پزشک

اطلاعات بیمار

سن بیمار
اگرتلفن دیگری از بیمار دارید که در شرایط عدم دسترسی با آن تماس گرفته می‌شود اینجا وارد کنید

اطلاعات نمونه و آزمایش

تاریخ نمونه گیری

💡لطفا به دقت نوع آزمایش‌های لازم را انتخاب کنید!

Click or drag a file to this area to upload.
لطفا تصویر مهر و امضای پزشک را جهت احراز هویت بارگذاری کنید(حجم تصویر باید کمتر از 1 مگابایت باشد)