غربالگری نوزاد
TBA
مادران باردار
Nipt
پرسشنامه آزمایش اسیدهای آمینه
مرحله
1
از
4
- مشخصات
25%
شماره پذیرش
اطلاعات ارسال آزمایشگاه
آزمایشگاههای ارسالی لطفا به سوالات زیر پاسخ دهید.
تاریخ پذیرش
(ضروری)
MM slash DD slash YYYY
ارسالی از
تاریخ نمونه گیری
(ضروری)
MM slash DD slash YYYY
ساعت نمونه گیری
ساعت
:
دقیقه
ق.ظ
ب.ظ
ق.ظ/ب.ظ
آدرس محل سکونت / نام بیمارستان بستری شده
شماره موبایل
(ضروری)
اطلاعات بیمار
بیمار محترم، لطفا موارد زیر را با دقت تکمیل کنید.
مدت زمان ناشتایی
(ضروری)
نام و نام خانوادگی
(ضروری)
نام و نام خانوادگی
کد پذیرش
تاریخ تولد
MM slash DD slash YYYY
سن
(ضروری)
وزن تولد
اندازه دور سر زمان تولد
سابقه زردی نوزاد
زمان تزریق خون
سابقه تزریق یا تعویض خون
سابقه تشنج
درمان دارویی
رژیم غذایی
نوع رژیم
داروهای مصرفی (تاریخ، مدت زمان مصرف و نوع داروهای مصرفی) و نیز ویتامین ها ذکر شود
سایر سوابق بیمار
لطفا گزینه صحیح را انتخاب کنید.
بوی غیر طبیعی
بله
خیر
اختلالات حرکتی
بله
خیر
عدم وزن گیری
بله
خیر
مشکلات چشمی
بله
خیر
سفتی غیر طبیعی اندامها
بله
خیر
ضایعات پوستی
بله
خیر
تغییر در سطح هوشیاری
بله
خیر
تغییر در سطح هوشیاری
بله
خیر
رشد سر غیر طبیعی
بله
خیر
بزرگی قلب
بله
خیر
سابقه استفراغ
بله
خیر
مشکلات اسکلتی
بله
خیر
مشکلات شنوایی
بله
خیر
ضعف عضلانی
بله
خیر
آب مروارید
بله
خیر
بزرگی کبد
بله
خیر
تاخیر رشد
بله
خیر
سوابق مادر
سن مادر
سن حاملگی (هفته)
سابقه زایمان زودرس
سابقه مشکلات نازایی
نام داروهای مصرف شده در دوران بارداری
سابقه خویشاوندی والدین
سابقه مشکل مشابه در سایر فرزندان یا بستگان
سابقه مرگ بدون علت در فرزندان یا بستگان
امضاء
چکاپ عمومی
ازدواج
چکاپ تخصصی
ژنتیک
ورود | ثبت نام
ورود به سایت
ورود با رمز یکبار مصرف
فراموشی رمز عبور
ورود به سایت
کلمه عبور جدید
تغییر کلمه عبور
